醫療險

元大人壽「一年期手術醫療健康保險附約(105)」條款重點

以下內容整理自官方條款與商品說明;理賠以正式條款與保險公司核定為準。

條款重點速查

續保保證續保
除外責任條款列出 4 項,包含:美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,、法定通用 3 項
手術給付方式依手術項目倍數表(定額比例)給付

給付內容與投保規定

來源:保險公司官方商品說明,由 Ultra Advisor 整理。

商品特色

給付內容

被保險人於本附約有效期間內,因疾病或傷害而住院或門診診療期間,經醫師診斷必須接受外科手術且經手術治療時,本公司依保險金額乘以保單條款附表一手術項目等級表中所載給付倍數所得之數額給付「手術醫療保險金」。

被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,本公司分別計算其「手術醫療保險金」。

同一次手術中於同一手術部位接受兩項器官以上手術時,本公司按其中最高級手術項目給付「手術醫療保險金」。

被保險人所接受的手術,若不在保單條款附表一所載手術項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目給付倍數並參照「全民健康保險醫療費用支付標準」手術支付點數,核算給付金額。

被保險人於本附約有效期間內,因疾病或傷害而住院或門診診療期間,經醫師診斷必須接受外科手術且經手術治療時,如該手術項目為保單條款附表二重大手術項目表中之項目,除「手術醫療保險金」外,本公司另按保險金額的三十倍,給付「重大手術關懷保險金」。

被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,本公司分別計算其「重大手術關懷保險金」。

同一次手術中於同一手術部位接受兩項器官以上手術時,本公司僅給付一次「重大手術關懷保險金」為限。

被保險人於本附約有效期間內,因疾病或傷害而住院或門診診療期間,經醫師診斷必須接受全股關節置換術或人工全髖關節再置換手術者,每次置換每側關節時,本公司除依保單條款第五條及第六條之約定給付各項保險金外,另按被保險人接受置換手術當時本附約保險金額的五十倍,給付「人工全髖關節醫材購置補助保險金」,每側關節於同一保單年度以給付一次為限。

被保險人於本附約有效期間內,因疾病或傷害而住院或門診診療期間,經醫師診斷必須接受全膝關節置換術或人工全膝關節再置換手術者,每次置換每側關節時,本公司除依保單條款第五條之約定給付各項保險金外,另按被保險人接受置換手術當時本附約保險金額的五十倍,給付「人工全膝關節醫材購置補助保險金」,每側關節於同一保單年度以給付一次為限。

被保險人於本附約有效期間內,因疾病或傷害而住院或門診診療期間,經醫師診斷必須接受人工水晶體植入術者,每次植入每眼時,本公司除依保單條款第五條之約定給付各項保險金外,另按被保險人接受植入手術當時本附約保險金額的五十倍,給付「人工水晶體醫材購置補助保險金」,每眼於同一保單年度以給付一次為限。

被保險人於本附約有效期間內,依保單條款第五條至第九條之約定申領保險金時,若於本次施行手術治療日所對應之「本附約投保週年起始日」往前推算「無理賠紀錄期間」,且在下表所列「無理賠紀錄期間」內未曾申領前述保險金之一者,本公司按下表中該期間所對應之增額比率乘以本次依保單條款第五條至第九條約定所申領之保險金總額,給付「無理賠紀錄增值保險金」。

無理賠紀錄期間增額比率
2年(含)以上但未滿3年10%
3年(含)以上但未滿4年20%
4年(含)以上但未滿5年30%
5年(含)以上但未滿6年40%
6年(含)以上50%

本條所稱「本附約投保週年起始日」係指本附約投保日以後每年與附約投保日相當之日。

本條所稱「無理賠紀錄期間」之計算係自下列日期中最接近本次手術治療日所對應之「本附約投保週年起始日」起算:

一、本附約生效日。

二、前次手術治療發生日之次一「本附約投保週年起始日」。

三、本附約復效日。

投保規定

(1)主被保險人及配偶:0歲至65歲,續保最高至81歲。

(2)子女:0歲至20歲,續保最高至23歲。

關鍵條文節錄

直接引自條款原文,附條號與頁碼;「…」表示節錄未完。

除外責任

第十一條【除外責任】 間,經醫師診斷必須接受外科手術且經手術治療時,本公司依保險 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而接受外科手術且經手術 金額乘以附表一手術項目等級表中所載給付倍數所得之數額給付 治療、接受全股關節置換術或人工全髖關節再置換手術、全膝關節 「手術醫療保險金」。 置換術或人工全膝關節再置換手術、人工水晶體植入術者,本公司 被保險人同一次住院期間或門診接受兩項以上手術時,本公司分別 不負給付各項保險金的責任。 計算其「手術醫療保險金」。 一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)。 同一次手術中於同一手術部位接受兩項器官以上手術時,本公司按 二、被保險人之犯罪行為。 其中最高級手術項目給付「手術醫療保險金」。 三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。 被保險人所接受的手術,若不在附表一所載手術項目內時,由本公 被保險人因下列事故而接受外科手術且經手術治療、接受全股關節 司與被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目給付倍數並參照 置換術或人工全髖關節再置換手術、全膝關節置換術或人工全膝關 「全民健康保險醫療費用支付標準」手術支付點數,核算給付金額。 1 SH-2023.01 節再置換手術、人工水晶體植入…第 11 條 條款第 1 頁

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