意外險

南山人壽「意外骨折暨傷害醫療保險附約」條款重點

以下內容整理自官方條款與商品說明;理賠以正式條款與保險公司核定為準。

條款重點速查

續保可續保(條款未明示是否保證)
除外責任條款列出 5 項,包含:法定通用 5 項
手術給付方式定額給付、實支實付(核實)

給付內容與投保規定

來源:保險公司官方商品說明,由 Ultra Advisor 整理。

商品特色

給付內容

被保險人於本附約有效期間內遭受保單條款第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日內,經登記合格的醫院或診所治療者,本公司就其實際醫療費用給付「意外傷害醫療保險金」。但符合以下情形之一者,不給付「意外傷害醫療保險金」:

一、已獲得全民健康保險給付之部分。

二、已獲得其他傷害醫療費用保險以實支實付給付者,但非以醫療費用收據正本、依其他法令投保或主管機關另有規定而獲得傷害醫療費用之實支實付給付者不在此限。

前項情形,超過一百八十日繼續治療者,受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。

同一次意外傷害事故的給付總額不得超過每次實支實付傷害醫療保險金限額,即新臺幣三萬元。

被保險人於本附約有效期間內,申請「意外傷害醫療保險金」時,若該次意外傷害事故發生日所屬之保單年度起始日往前推算無理賠間隔期間大於或等於三年,則該次意外傷害事故發生日所屬之保單年度內之每次實支實付傷害醫療保險金限額提高為新臺幣四萬五千元,惟於該次意外傷害事故發生日之次一保單年度起,每次實支實付傷害醫療保險金限額則回復為新臺幣三萬元。

前項所指無理賠間隔期間係以本附約之下列三個日期中,最接近該次意外傷害事故發生日所屬之保單年度起始日起算:

一、生效日。

二、復效日。

三、前次意外傷害事故發生日之次一保單年度起始日。

前項所指前次意外傷害事故發生日以發生於本附約生效日以後者為限。

被保險人於本附約有效期間內遭受保單條款第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日內致成「骨折給付金額表」所列骨折項目之一,並經合法成立之醫院、診所診斷者,如其骨折為開放性骨折,本公司按「骨折給付金額表」所列骨折項目對應之給付金額給付「意外骨折保險金」,如係閉鎖性骨折並施行見血復位術,則按開放性骨折給付金額之百分之七十五給付,如係閉鎖性骨折但未施行見血復位術,則按開放性骨折給付金額之百分之二十五給付。但超過一百八十日致成骨折者,受益人若能證明被保險人之骨折與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限。

同一意外傷害事故僅給付一次「意外骨折保險金」。

骨折給付金額表:

1.指骨………………………………………………… 12,000

2.趾骨………………………………………………… 12,000

3.鼻骨、眶骨(含顴骨)…………………………… 48,000

4.掌骨………………………………………………… 48,000

5.蹠骨………………………………………………… 48,000

6.肋骨………………………………………………… 48,000

7.鎖骨…………………………………………………60,000

8.下顎(齒槽醫療除外)……………………………72,000

9.橈骨或尺骨…………………………………………90,000

10.膝蓋骨………………………………………………90,000

11.肩胛骨………………………………………………120,000

12.椎骨(包括胸椎、腰椎或尾骨)…………………150,000

13.骨盤(包括腸骨、恥骨、坐骨或薦骨)…………150,000

14.頭蓋骨………………………………………………180,000

15.臂骨…………………………………………………150,000

16.橈骨及尺骨…………………………………………150,000

17.腕骨…………………………………………………150,000

18.脛骨或腓骨…………………………………………150,000

19.踝骨…………………………………………………150,000

20.股骨…………………………………………………180,000

21.脛骨及腓骨…………………………………………180,000

22.大腿骨頸……………………………………………210,000

若被保險人因意外傷害事故所致之骨折非屬「骨折給付金額表」所列之骨折項目時,由本公司與被保險人協議比照「骨折給付金額表」內程度相當的骨折項目,核付「意外骨折保險金」。但其骨折為「骨折給付金額表」內明訂不給付之部位時,本公司不負給付保險金之責。

如因同一意外傷害事故致有二處以上骨折而屬同一骨折項目時,本公司僅給付一次「意外骨折保險金」。但二處以上骨折同屬「骨折給付金額表」第一項(指骨)或第二項(趾骨)骨折項目且位於不同手指或腳趾者,本公司將依骨折之手指或腳趾個數累積給付。

如因同一意外傷害事故蒙受二項以上骨折時,僅給付一項較高給付金額之「意外骨折保險金」。但其中一項為指骨或趾骨骨折,並有前項但書情形,且累積後之給付金額最高者,則依累積後之給付金額給付之。

被保險人於本附約有效期間內遭受保單條款第二條約定的意外傷害事故,自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成下列情形之一者,本公司按新臺幣十五萬元給付「意外內臟或腦損傷手術保險金」。但超過一百八十日致成下列情形之一者,受益人若能證明被保險人之內臟或腦損傷與該意外傷害事故具有因果關係者,不在此限:

一、內臟損傷經醫師診斷必須且實際施行胸腔或(及)腹腔之切開術治療。

二、腦損傷經醫師診斷必須且實際施行腦部之切開術治療。

被保險人因同一意外傷害事故,致成二種(含)以上內臟損傷且實際施行胸腔

關鍵條文節錄

直接引自條款原文,附條號與頁碼;「…」表示節錄未完。

除外責任

第十四條 除外責任(原因) 被保險人因下列原因致成傷害、骨折、內臟或腦損傷、脫臼時,本公司不負給付 保險金的責任: 一、要保人、被保險人的故意行為。 二、被保險人犯罪行為。 三、被保險人飲酒後駕(騎)車,其吐氣或血液所含酒精成份超過道路交通法令 規定標準者。 四、戰爭(不論宣戰與否)、內亂及其他類似的武裝變亂。但本附約另有約定者 不在此限。 五、因原子或核子能裝置所引起的爆炸、灼熱、輻射或污染。但本附約另有約定 者不在此限。 前項第一款情形(除被保險人的故意行為外),使被保險人致成傷害、骨折、內 臟或腦損傷、脫臼時,本公司仍給付保險金。第 14 條 條款第 6 頁

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