醫療險

康健人壽「新一生醫事360終身醫療保險」條款重點

以下內容整理自官方條款與商品說明;理賠以正式條款與保險公司核定為準。

條款重點速查

手術給付方式依手術項目倍數表(定額比例)給付、依住院日額倍數給付,最高 3 倍

給付內容與投保規定

來源:保險公司官方商品說明,由 Ultra Advisor 整理。

商品特色

給付內容

被保險人於本契約有效期間內,因保單條款第二條約定之疾病或傷害住院診療時,本公司按下列約定,給付「住院日額保險金」:

一、被保險人於入院時之保險年齡為五十九歲(含)以下者,本公司按保險金額乘以其實際住院日數(含入院及出院當日)所得之金額,給付「住院日額保險金」。

二、被保險人於入院時之保險年齡為六十歲(含)以上者,本公司按保險金額之一點五倍乘以其實際住院日數(含入院及出院當日)所得之金額,給付「住院日額保險金」。

前項被保險人之保險年齡判斷,於同一次住院中以首次入院日為準。

被保險人同一保單年度同一次住院最高日數以三百六十五日為限。因精神疾病住院診療者,同一保單年度同一次住院最高日數以九十日為限。

如被保險人出院後,又因同一疾病或傷害於同一日入院診療時,該日不得重複計入住院日數。

被保險人於本契約有效期間內,因保單條款第二條約定之傷害住院診療時,本公司除依保單條款第八條約定給付「住院日額保險金」外,另按保險金額乘以其實際住院日數(含入院及出院當日)所得之金額再給付「傷害住院日額保險金」。

被保險人同一保單年度之「傷害住院日額保險金」的實際給付住院日數,最高以一百八十日為限。

如被保險人出院後,又因同一傷害於同一日入院診療時,該日不得重覆計入住院日數。

被保險人於本契約有效期間內,因保單條款第二條約定之疾病或傷害並經醫師診斷必須入住特殊病房診療時,本公司除依保單條款第八條約定給付「住院日額保險金」或第九條約定給付「傷害住院日額保險金」外,並另按保險金額之三倍乘以實際入住特殊病房日數(含轉入及轉出當日)給付「特殊病房住院日額保險金」。

被保險人於同一日不論轉入、轉出特殊病房幾次,本公司皆僅給付一日「特殊病房日額保險金」。

被保險人同一次住院「特殊病房住院日額保險金」合計給付之日數,最高以一百八十日為限。

被保險人於本契約有效期間內,因保單條款第二條約定之傷害而接受創傷縫合處置者,本公司按保險金額之十倍乘以「創傷縫合處置保險金給付比例表」(如附表三)所載給付比例,給付「創傷縫合處置保險金」。

但同一次意外傷害事故接受多次創傷縫合處置者,本公司僅就被保險人接受創傷縫合處置之傷口最大者之所載給付比例給付「創傷縫合處置保險金」,並以給付一次為限。

被保險人於本契約有效期間內,因保單條款第二條約定之疾病或傷害並經醫師診斷必須且實際於醫院接受手術治療者,本公司按保險金額之三倍,給付「手術慰問保險金」。

被保險人同一次手術中,接受兩項以上手術時,本公司僅給付一次「手術慰問保險金」。

倘「全民健康保險醫療費用支付標準」第二部第二章第七節於本契約生效時、保險事故發生時或申請保險金時所規範之手術項目有所不同,僅需上述三者任一時點所規範之項目涵蓋被保險人所接受之手術治療,則被保險人所接受之治療視為本契約所稱之手術,本公司依約定給付「手術慰問保險金」。

被保險人於本契約有效期間內,依保單條款第八條至第十二條之約定申請各項保險金時,若於本次住院診療、接受手術治療或接受創傷縫合處置治療日之前,在「無理賠紀錄期間」內未曾申請過前述保險金之一者,本公司按下表中該期間所對應之增額比率乘以本次依保單條款第八條至第十二條之約定所申請之保險金總額,給付「無理賠紀錄增值保險金」。但本公司日後發現被保險人不符合前述可給付「無理賠紀錄增值保險金」之條件時,受益人應將已領之「無理賠紀錄增值保險金」歸還本公司。

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| 無理賠紀錄期間 | 增額比率 |

| 2年(含)以上但未滿5年 | 50% |

| 5 年(含)以上 | 100% |

若被保險人於前項之住院診療、接受手術治療或接受創傷縫合處置治療日後,而於下一保單週年日前再次依保單條款第八條至第十二條之約定申請保險金時,本公司仍按前項規定給付「無理賠紀錄增值保險金」,不受前項「無理賠紀錄期間」之限制。

本條所稱「無理賠紀錄期間」之計算係自下列日期中最接近本次住院診療、接受手術治療或接受創傷縫合處置治療日起算:

一、本契約生效日。

二、前次出院日、手術治療日、或創傷縫合處置治療日後之下一保單週年日。

三、本契約復效日後之下一保單週年日。

被保險人於本契約有效期間內身故者,本公司按被保險人身故當時「所繳保險費總和」,扣除被保險人於本契約有效期間內累計已申領之保單條款第八條至第十三條所約定的各項保險金後之餘額給付「身故保險金」。

前項所列應扣除之累計已申領之保單條款第八條至第十三條所約定的各項保險金,若超過被保險人身故當時「所繳保險費總和」,本公司不再給付「身故保險金」,本契約之效力即行終止。

如被保險人於本契約有效且保險年齡未滿十六歲身故者,本公司將改以下列方式處理,不適用前二項之約定:

一、被保險人於實際年齡未滿十五足歲身故者:本公司退還所繳保險費予要保人或應得之人。

二、被保險人於實際年齡滿十五足歲後身故者:本公司按所繳保險費給付身故保險金。

訂立本契約時,以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人,其「身故保險金」變更為「喪葬費用保險金」。

本公司依約定退還所繳保險費或給付身故保險金或喪葬費用保險金後,本契約之效力即行終止。

關鍵條文節錄

直接引自條款原文,附條號與頁碼;「…」表示節錄未完。

除外責任

第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數,其超過部分本公司不負給付責 任,本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。 前項情形,如要保人向二家(含)以上保險公司投保,或向同一保險公司投保數個保險契(附)約,且 其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者,本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內,依 各要保書所載之要保時間先後,依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止,如有二家以 上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者,各該保險公司應依其喪葬費用 保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任。 本公司依約定退還所繳保險費或給付身故保險金或喪葬費用保險金後,本契約之效力即行終止。 祝壽保險金之給付 第十五條 被保險人於保險年齡到達一百一十一歲之保單週年日生存且本契約仍有效時,本公司按被保險人當時 「所繳保險費總和」扣除被保險人於本契約有效期間內累計已申領之 第八條至 第十三條所約定的各項 保險金後之餘額給付「祝壽保險金」。 前項所列應扣除之累計已申領之 第八條至 第十三條所約定的各項保險金,若超過被保險人契約期滿當 時「所繳保險費總和」,本公司不再給付「祝壽保險金」,本契約…第 17 條 條款第 6 頁

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