「我早就簽過放棄急救了。」這是談到醫療決定時最常聽到的一句話， 而它通常只對了一半。台灣現在有兩套不同的制度： 安寧緩和醫療意願書處理的是末期病人的急救與維生醫療； 預立醫療決定處理的範圍大得多，包含永久植物人與極重度失智這種 「不會馬上走、但也回不來」的狀況。簽了前者不等於涵蓋後者。
一、兩份文件，管的不是同一件事
| 項目 | 安寧緩和醫療意願書 | 預立醫療決定（AD） |
|---|---|---|
| 法源 | 安寧緩和醫療條例 | 病人自主權利法 |
| 適用對象 | 末期病人 | 五種臨床條件（見第三節） |
| 處理什麼 | 心肺復甦術、維生醫療 | 維持生命治療、人工營養及流體餵養 |
| 簽署要件 | 二人以上在場見證 | 諮商核章＋公證或二人見證＋註記健保卡 |
二、先把名詞弄清楚
安寧緩和醫療條例第3條給了定義，其中三個最常被混用：
- 末期病人：罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者。
- 心肺復甦術：對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為。
- 維生醫療：用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施。
關鍵在「末期」兩個字。永久植物人與極重度失智可能維持很多年， 通常不會被認定為近期內死亡已不可避免，所以光靠安寧緩和意願書涵蓋不到。
三、預立醫療決定適用的五種臨床條件
病人自主權利法第14條列了五款，符合其中之一且有預立醫療決定者，醫療機構或醫師得依其決定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部：
- 末期病人
- 處於不可逆轉之昏迷狀況
- 永久植物人狀態
- 極重度失智
- 其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況，或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形
不是簽了就一定照做
同條規定，前述各款應由二位具相關專科醫師資格之醫師確診，並經緩和醫療團隊至少二次照會確認。 另外，醫療機構或醫師依其專業或意願無法執行病人預立醫療決定時，得不施行， 但應告知病人或關係人。所以這份文件是「你的意思被制度承接」，不是「按下去就執行」。
四、怎麼簽才有效：三道程序缺一不可
病人自主權利法第9條把要件寫得很硬，三個條件是並列的：
- 經醫療機構提供預立醫療照護諮商，並經其於預立醫療決定上核章證明
- 經公證人公證，或有具完全行為能力者二人以上在場見證
- 經註記於全民健康保險憑證（也就是健保卡）
第三項最容易被忽略。沒有註記在健保卡上，急診室當下查不到， 文件放在家裡抽屜等於不存在。
五、諮商為什麼要家人一起去
同條規定，意願人、二親等內之親屬至少一人及醫療委任代理人應參與預立醫療照護諮商； 經意願人同意之親屬亦得參與。但二親等內之親屬死亡、失蹤或具特殊事由時，得不參與。
這個設計的用意很實際：真正的衝突通常不是發生在簽署當下，而是發生在病床邊。 讓家人在你清醒時就聽過你的想法、也聽過醫師的說明，比事後拿一張紙給他們看有用得多。
誰不能當見證人
意願人之醫療委任代理人、主責照護醫療團隊成員，以及病人自主權利法第10條第二項各款之人， 不得為見證人。另外，提供諮商的醫療機構若有事實足認意願人具心智缺陷或非出於自願，不得為核章證明。
六、醫療委任代理人：你不能表達時替你說話的人
病人自主權利法第10條規定，醫療委任代理人應以成年且具行為能力之人為限，並經其書面同意。下列之人，除意願人之繼承人外，不得擔任：
- 意願人之受遺贈人
- 意願人遺體或器官指定之受贈人
- 其他因意願人死亡而獲得利益之人
其權限在意願人意識昏迷或無法清楚表達意願時啟動，包含：
- 聽取病人自主權利法第5條之告知
- 簽具同條例第6條之同意書
- 依病人預立醫療決定內容，代理病人表達醫療意願
另外一個實務上很有用的設計：醫療委任代理人有二人以上者，均得單獨代理意願人。 不像意定監護受任人數人時預設共同執行，這裡預設是各自都能單獨行使，避免找不到人時卡住。 代理人處理委任事務時，應向醫療機構或醫師出具身分證明。
七、反悔怎麼辦
安寧緩和醫療條例第6條：意願人得隨時自行或由其代理人，以書面撤回其意願之意思表示。 預立醫療決定同樣可以變更或撤回，實務上要記得同步更新健保卡註記， 否則卡片上的資訊與你的真意不一致，反而製造混亂。
八、沒簽的話，誰替你決定
安寧緩和醫療條例第7條處理了這種情況：不施行心肺復甦術或維生醫療， 應由二位醫師診斷確為末期病人，並有意願人簽署之意願書。 末期病人若沒有簽署意願書，且意識昏迷或無法清楚表達意願時，由其最近親屬出具同意書代替之。
最近親屬的順序是：
- 配偶
- 成年子女、孫子女
- 父母
- 兄弟姐妹
- 祖父母
- 曾祖父母、曾孫子女或三親等旁系血親
- 一親等直系姻親
同條也明定，同意書或醫囑均不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反； 最近親屬出具同意書得以一人行之，意思表示不一致時依前述順序定之。
這就是為什麼要自己先簽
沒簽不代表沒人能決定，而是決定權落到親屬順序上。 真正的痛苦往往不是醫療本身，而是子女之間為了「要不要放手」互相指責。 你先簽好，等於把那個責任從家人肩上拿走。
九、順帶一提：你本來就有知情與選擇的權利
病人自主權利法第4條：病人對於病情、醫療選項及各選項之可能成效與風險預後，有知情之權利； 對於醫師提供之醫療選項有選擇與決定之權利。病人之法定代理人、配偶、親屬、醫療委任代理人 或與病人有特別密切關係之人，不得妨礙醫療機構或醫師依病人就醫療選項決定之作為。
十、實務檢核清單
- 客戶簽過的是哪一份？安寧緩和意願書、預立醫療決定，還是兩份都有？
- 如果只有安寧緩和意願書，有沒有告訴他永久植物人與極重度失智不在涵蓋範圍？
- 預立醫療決定的三道程序是否都完成？特別是健保卡註記。
- 諮商時二親等內親屬有沒有到？沒到的話是哪一款事由？
- 醫療委任代理人選了嗎？有沒有踩到不得擔任的三種身分？
- 文件變更後，健保卡註記有沒有一起更新？
本文引用之條文為病人自主權利法第4條、第9條、第10條、第14條， 及安寧緩和醫療條例第3條、第4條、第6條、第7條，現行條文修正日期為民國 110 年 1 月 20 日。 個案適用仍須就具體病情與醫療專業判斷，實際簽署前建議與提供諮商之醫療機構確認。