以下內容整理自官方條款與商品說明;理賠以正式條款與保險公司核定為準。
| 手術給付方式 | 依手術項目倍數表(定額比例)給付 |
|---|
來源:保險公司官方商品說明,由 Ultra Advisor 整理。
被保險人於本契約有效期間內住院診療並接受手術治療時,按「手術類別及保險金額倍數表」所載倍數乘以「保險金額」給付「住院手術醫療保險金」。
(一)被保險人同一住院期間接受兩項(含)以上手術時,其各項「住院手術醫療保險金」應分別計算。
(二)但同一次手術中於同一手術位置接受兩項(含)器官以上手術時,按「手術類別及保險金額倍數表」中所載倍數最高一項計算。
(三)同一次住院期間於同一手術位置接受兩次(含)以上之手術時,其「住院手術醫療保險金」給付以一次為限。
註:被保險人所接受的手術,若不在「手術類別及保險金額倍數表」所載項目內時,本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付倍數,核算給付金額,但最高以80倍為限;被保險人所接受的手術非屬條款約定之手術時,本公司不負給付之責任。
被保險人於本契約有效期間內,於門診接受手術治療時,按「手術類別及保險金額倍數表」所載倍數乘以「保險金額」給付「門診手術醫療保險金」,但門診接受牙齒治療、牙齒手術、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品者,不予給付。
(一)被保險人同一日門診手術中接受兩項(含)以上或兩次(含)以上手術時,均按「手術類別及保險金額倍數表」中所載倍數最高一項計算,其給付以一次為限。
(二)被保險人因同一疾病或傷害,或因此引起的併發症,必須接受兩次(含)以上手術項目相同的門診手術時,如兩次門診手術日期間隔未超過60日者,均視為同一次門診手術,按前項「同一日門診手術中接受兩項(含)以上或兩次(含)以上手術」之給付方式辦理。
註:被保險人所接受的手術,若不在「手術類別及保險金額倍數表」所載項目內時,本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付倍數,核算給付金額,但最高以80倍為限;被保險人所接受的手術非屬條款約定之手術時,本公司不負給付之責任。
被保險人於本契約有效期間內住院或門診接受「特定處置項目倍數表」所列之處置治療時,按「特定處置項目倍數表」所載倍數乘以「保險金額」給付「特定處置醫療保險金」。
(一)被保險人同一住院期間接受兩項(含)以上處置時,其各項「特定處置醫療保險金」應分別計算。
(二)但同一次處置中於同一處置位置接受兩項(含)以上處置時,按「特定處置項目倍數表」中所載倍數最高一項計算。
(三)同一次住院期間於同一處置位置接受兩次(含)以上之處置時,其「特定處置醫療保險金」給付以一次為限。
(四)被保險人同一日門診處置中接受兩項(含)以上或兩次(含)以上處置時,按「特定處置項目倍數表」中所載倍數最高一項計算,其給付以一次為限。
(五)被保險人因同一疾病或傷害,或因此引起的併發症,必須接受兩次(含)以上處置項目相同的門診處置時,如兩次門診處置日期間隔未超過60日者,均視為同一次門診處置,按前項「同一日門診處置中接受兩項(含)以上或兩次(含)以上處置」之給付方式辦理。
註:被保險人所接受的處置,若不在「特定處置項目倍數表」所載項目內時,本公司不負給付之責任。
被保險人於本契約有效期間內,依「住院手術醫療保險金」、「門診手術醫療保險金」及「特定處置醫療保險金」給付之約定申領保險金時,若於本次住院、門診手術日之前或門診處置日之前,在下表所列「無理賠紀錄期間」內未曾申領過前述保險金之ㄧ者,按下表中該期間所對應之增額比率乘以本次前三項保險金給付之約定所申領之保險金總額,給付「健康增值保險金」。
| 無理賠紀錄期間 | 增額比率 |
|---|---|
| 2年(含)以上但未滿3年 | 10% |
| 3年(含)以上但未滿4年 | 20% |
| 4年(含)以上但未滿5年 | 30% |
| 5年(含)以上但未滿6年 | 40% |
| 6年(含)以上 | 50% |
若被保險人於本次住院、門診手術日後或門診處置日後,而於下一保單週年日前,再次依前三項保險金給付之約定申領保險金時,仍按前項約定給付「健康增值保險金」,而不受前項「無理賠紀錄期間」之限制。
「無理賠紀錄期間」之計算係以本契約下列日期中最接近本次住院、門診手術日或門診處置日起算:
(一)本契約生效日。
(二)前次出院或門診手術日後或門診處置日後之下一保單週年日。
(三)本契約復效日後之下一保單週年日。
被保險人於本契約有效期間內且滿15足歲前身故者,僅退還身故時之「累計所繳保險費」予要保人,本契約效力終止。
被保險人於本契約有效期間內且保險年齡達16歲之保單週年日後身故者,按「保險費總和的1.1-其他給付累計總和」給付「身故(喪葬費用)保險金」,本契約效力終止。
被保險人於本契約有效期間內且滿15足歲但保險年齡達16歲之保單週年日前身故者,按身故時之「累計所繳保險費」給付「身故(喪葬費用)保險金」,本契約效力終止。
註:其他給付累計總和為第1~4項保險金給付。
本契約至被保險人保險年齡達105歲之保單週年日仍持續有效,且被保險人仍生存時,將視同本契約滿期,按「保險費總和的1.1倍-其他給付累計總和」給付「祝壽保險金」,本契約效力終止。
註:其他給付累計總和為第 1~4 項保險金給付。
被保險人於本契
直接引自條款原文,附條號與頁碼;「…」表示節錄未完。
第十九條 【除外責任】 有下列情形之一者,本公司不負給付身故保險金或喪葬費用保險金的責任: 一、要保人故意致被保險人於死。 二、被保險人故意自殺。但自契約訂立或復效之日起二年後故意自殺致死者,本公司仍負給付 身故保險金或喪葬費用保險金之責任。 三、被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死。 被保險人滿十五足歲前因第一項各款原因致死者,本公司依第 19 條 條款第 7 頁
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