醫療險

南山人壽「安心滿溢醫療終身保險」條款重點

以下內容整理自官方條款與商品說明;理賠以正式條款與保險公司核定為準。

條款重點速查

手術給付方式依住院日額倍數給付

給付內容與投保規定

來源:保險公司官方商品說明,由 Ultra Advisor 整理。

商品特色

給付內容

被保險人於本契約有效期間內,因保單條款第五條之約定而住院診療時,本公司按其實際住院日數乘以「單位日額」給付「住院日額保險金」。

被保險人於本契約有效期間內,因保單條款第五條之約定而住院診療時,本公司除依保單條款第十四條約定給付「住院日額保險金」外,另按其「單位日額」的一點五倍給付「住院關懷保險金」。

前項「住院關懷保險金」同一次住院以給付一次為限,且每一保單年度最多以給付六次為限。

被保險人於本契約有效期間內,因保單條款第五條之約定於醫院住院期間內接受保單條款附表一所載之手術或保單條款附表二所載之特定處置治療時,本公司按「單位日額」的三倍給付「住院手術暨特定處置醫療保險金」。

同一次住院手術或特定處置中於同一治療位置接受兩項(含)器官以上手術或特定處置時,僅給付一次「住院手術暨特定處置醫療保險金」。且被保險人於同一項手術或特定處置中之同一治療位置,於同一保單年度內接受二次或以上之手術或特定處置治療(含住院及門診接受之手術及特定處置)時,本公司僅給付一次手術暨特定處置醫療保險金。

被保險人於不同手術或特定處置位置接受兩項(含)以上住院手術或特定處置治療時,其各項「住院手術暨特定處置醫療保險金」,本公司分別給付之。

被保險人所接受之住院手術,若不在保單條款附表一所載項目時,本公司仍按前三項約定給付「住院手術暨特定處置醫療保險金」。但該次住院手術若為保單條款附表一所載項目以外之注射、穿刺、縫合及處置、附表一明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本契約之除外責任事由時,本公司不負給付本條保險金之責。

被保險人所接受之住院特定處置治療,若不在保單條款附表二所載項目內、附表二明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本契約之除外責任事由時,本公司不負給付本條保險金之責。

若被保險人因同一次住院手術或特定處置中於同一治療位置,已申領保單條款第十九條「創傷縫合處置保險金」者,本公司將不再給付「住院手術暨特定處置醫療保險金」。

本契約終止時,倘被保險人於本契約有效期間內,因疾病或傷害,經醫師診斷必須實施手術或特定處置治療,且已開始住院,縱已逾本契約有效期間,始實際進行手術或特定處置治療者,本公司仍依本條之約定給付「住院手術暨特定處置醫療保險金」。但於實際進行手術或特定處置治療前曾出院者,本公司不負給付本條保險金之責。

本契約有效期間內,自第一保單年度起,於每一保單年度末被保險人未曾因當年度之保險事故申領保單條款第十四條至第十六條或因住院申領第十九條之保險金,且於前述無理賠紀錄期間屆滿(即當年度保單年度末)仍生存時,本公司按「年繳保險費總和」的百分之一點三給付「未住院健康鼓勵保險金」。

如本公司日後發現被保險人不符前項可申領「未住院健康鼓勵保險金」之條件時,被保險人應將本公司已給付之「未住院健康鼓勵保險金」歸還本公司。

被保險人於本契約有效期間內,因保單條款第五條之約定於醫院或診所門診期間內接受保單條款附表一所載之手術或保單條款附表二所載之特定處置治療時,本公司按「單位日額」給付「門診手術暨特定處置醫療保險金」。

同一次門診手術或特定處置中於同一治療位置接受兩項(含)器官以上手術或特定處置時,僅給付一次「門診手術暨特定處置醫療保險金」。且被保險人於同一項手術或特定處置中之同一治療位置,於同一保單年度內接受二次或以上之手術或特定處置治療(含住院及門診接受之手術及特定處置)時,本公司僅給付一次手術暨特定處置醫療保險金。

被保險人於不同手術或特定處置位置接受兩項(含)以上手術或特定處置治療時,其各項「門診手術暨特定處置醫療保險金」,本公司分別給付之。

被保險人所接受之門診手術,若不在保單條款附表一所載項目內、附表一明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本契約之除外責任事由時,本公司不負給付本條保險金之責,但該次門診手術若屬全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第三項所列舉之手術者,本公司仍按前三項約定給付「門診手術暨特定處置醫療保險金」。

全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準如有變更或停止適用者,前項所列非附表一手術項目之給付範圍亦將隨之變更或停止適用。

若被保險人因同一次門診手術或特定處置中於同一治療位置,已申領保單條款第十九條「創傷縫合處置保險金」者,本公司將不再給付「門診手術暨特定處置醫療保險金」。

被保險人所接受之門診特定處置治療,若不在保單條款附表二所載項目內、或附表二明訂不在給付範圍之項目、或為本契約之除外責任事由時,本公司不負給付本條保險金之責。

被保險人於本契約有效期間內,因保單條款第五條之約定於醫院或診所接受創傷縫合處置時,本公司按「單位日額」的百分之五十給付「創傷縫合處置保險金」。但同一次意外傷害事故以給付一次為限。

若被保險人因同一意外傷害事故所致之同一傷口位置,已申領保單條款第十六條「住院手術暨特定處置醫療保險金」或第十八條「門診手術暨特定處置醫療保險金」者,本公司將不再給付「創傷縫合處置保險金」。

本契約終止時,倘被

關鍵條文節錄

直接引自條款原文,附條號與頁碼;「…」表示節錄未完。

等待期

第三條公告之法定傳染病,不受三十日等待期間之限制。 七、傷害: 係指被保險人於本契約有效期間內,遭受意外傷害事故,因而蒙受之傷害。 八、意外傷害事故: 係指非由疾病引起之外來突發事故。 九、醫師: 係指合法領有醫師執照之執業醫師,且非要保人或被保險人本人。 十、專科醫師: 係指經醫師考試及格完成專科醫師訓練,並經中央衛生主管機關甄審合格,領有專科醫師證書 者,且非要保人或被保險人本人。 十一、醫院: 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。 十二、診所: 係指依照醫療法規定領有開業執照且僅應門診並設置九張以下觀察病床者。 十三、住院: 係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接受 診療者。但不包含全民健康保險法 第五十一條所稱之日間住院及精…第 3 條 條款第 2 頁

除外責任

第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數,其超過部分本公司 不負給付責任,本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。 前項情形,如要保人向二家(含)以上保險公司投保,或向同一保險公司投保數個保險契(附) 約,且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者,本公司於所承保之喪葬費用金 額範圍內,依各要保書所載之要保時間先後,依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上 限為止,如有二家以上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者,各 該保險公司應依其喪葬費用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限 額比例分擔其責任。 第五項已繳保險費,係以保險費率表所載金額為基礎,但有下列情形時,依下列各款約定辦理: 一、若依本契約 第三十三條減少「單位日額」者,係指依減少後之「單位日額」以保險費率表 所載金額為基礎並溯自本契約生效日起計算。 二、若依本契約 第三十四條辦理「減額繳清保險」者,係指辦理「減額繳清保險」時之躉繳保 險費。第 17 條 條款第 6 頁

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