醫療險

南山人壽「溢同安心2手術醫療保險」條款重點

以下內容整理自官方條款與商品說明;理賠以正式條款與保險公司核定為準。

條款重點速查

手術給付方式定額給付

給付內容與投保規定

來源:保險公司官方商品說明,由 Ultra Advisor 整理。

商品特色

給付內容

被保險人於本契約有效期間內,因保單條款第五條之約定於醫院或診所接受保單條款附表一所載之手術治療時,本公司依「投保單位」乘以「每單位手術給付金額表」(如保單條款附表一)所載金額給付「手術醫療保險金」。

同一次手術中於同一手術位置接受兩項(含)器官以上手術時,僅按保單條款附表一「每單位手術給付金額表」所載金額最高一項給付之。且被保險人於同一項手術中之同一手術位置,於同一保單年度內接受二次或以上之手術時,本公司僅給付一次「手術醫療保險金」。

被保險人於不同手術位置接受兩項(含)以上手術時,其各項「手術醫療保險金」,本公司分別給付之。

被保險人所接受之「住院手術」,若不在保單條款附表一「每單位手術給付金額表」所載項目時,由本公司與被保險人協議比照保單條款附表一內程度相當的手術項目,核算給付金額。但該次「住院手術」若為保單條款附表一「每單位手術給付金額表」所載項目以外之注射、穿刺、縫合及處置、保單條款附表一「每單位手術給付金額表」明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本契約之除外責任事由者,則本公司不負給付本條保險金之責。

被保險人所接受之「門診手術」,若不在保單條款附表一「每單位手術給付金額表」所載項目時,但該次「門診手術」若屬全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第三項所列舉之手術者,由本公司與被保險人協議比照保單條款附表一內程度相當的手術項目,核算給付金額。惟該次門診手術若為保單條款附表一明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本契約之除外責任事由,本公司不負給付本條保險金之責。

全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準如有變更或停止適用者,前項所列非保單條款附表一手術項目之給付範圍內容亦將隨之變更或停止適用。

若被保險人因同一次手術於同一手術位置,已申領保單條款第十四條「處置醫療保險金」者,本公司將不再給付「手術醫療保險金」。

本契約終止時,倘被保險人於本契約有效期間內,因疾病或傷害,經醫師診斷必須實施手術治療,且已開始住院,縱已逾本契約有效期間,始實際進行手術治療者,本公司仍依本條之約定給付「手術醫療保險金」。但於實際進行手術治療前曾出院者,本公司不負給付本條保險金之責。

被保險人於本契約有效期間內,因保單條款第五條之約定於醫院或診所接受保單條款附表二所載之特定處置治療或「創傷縫合處置」時,本公司按下列方式,給付「處置醫療保險金」:

一、被保險人接受保單條款附表二所載之特定處置者:

本公司依「投保單位」乘以「每單位特定處置給付金額表」(如保單條款附表二)所載金額給付「處置醫療保險金」。

同一次特定處置治療中於同一治療位置接受兩項(含)器官以上特定處置治療時,本公司僅按保單條款附表二「每單位特定處置給付金額表」所載金額最高一項給付之。且被保險人於同一項特定處置治療中之同一治療位置,於同一保單年度內接受二次或以上之特定處置治療時,本公司僅給付一次「處置醫療保險金」。

若被保險人於不同治療位置接受兩項(含)以上特定處置治療時,本公司分別給付之。

二、被保險人接受「創傷縫合處置」者:

本公司依「投保單位」乘以「每單位創傷縫合處置給付金額表」(如保單條款附表三)所載金額給付「處置醫療保險金」。但同一次意外傷害事故,本公司僅就被保險人接受「創傷縫合處置」之傷口最大者給付「處置醫療保險金」,且於同一次意外傷害事故以給付一次為限。

被保險人所接受之特定處置治療,若不在保單條款附表二「每單位特定處置給付金額表」所載項目內、或保單條款附表二「每單位特定處置給付金額表」明訂不在給付範圍之項目、或為本契約之除外責任事由時,本公司不負給付保險金之責。

若被保險人因同一次治療中於同一治療位置同時接受保單條款附表二「每單位特定處置給付金額表」所載之特定處置治療及「創傷縫合處置」時,本公司僅依第一項各款約定計算後之金額,擇高給付「處置醫療保險金」。

若被保險人因同一次治療中於同一治療位置,已申領保單條款第十三條「手術醫療保險金」者,本公司將不再給付「處置醫療保險金」。

本契約終止時,倘被保險人於本契約有效期間內,因疾病或傷害,經醫師診斷必須實施特定處置治療或「創傷縫合處置」,且已開始住院,縱已逾本契約有效期間,始實際進行特定處置治療或「創傷縫合處置」者,本公司仍依本條之約定給付「處置醫療保險金」。但於實際進行特定處置治療或「創傷縫合處置」前曾出院者,本公司不負給付本條保險金之責。

被保險人於本契約有效期間內且在繳費期間內,因保單條款第二條約定之疾病或傷害致成保單條款附表四所列第一至六級失能程度之一,本公司將自被保險人經醫院診斷確定失能之翌日起,豁免本契約當期已繳付之未滿期保險費及以後各到期日應繳付之保險費,本契約繼續有效;前述本契約當期已繳付之未滿期保險費,本公司將按日數比例退還予要保人。

被保險人「保險年齡」達九十五歲之保單年度末仍生存且本契約仍有效時,本公司將視同本契約保險期間屆滿,並依下列方式,給付「滿期保險金」:

一、被保險人投保當時「保險年齡」未達十六歲者:

關鍵條文節錄

直接引自條款原文,附條號與頁碼;「…」表示節錄未完。

除外責任

第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額 之半數,其超過部分本公司不負給付責任,本公司並應無息退還該超過部分之已 繳保險費。 前項情形,如要保人向二家(含)以上保險公司投保,或向同一保險公司投保數 個保險契(附)約,且其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者, 本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內,依各要保書所載之要保時間先後,依約 給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止,如有二家以上保險公司之保 險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者,各該保險公司應依其喪葬 費用保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分 擔其責任。 第五項所繳保險費及第七項已繳保險費,係以保險費率表所載金額為基礎,但若 依本契約 第二十八條減少「投保單位」者,係指依減少後之「投保單位」以保險 費率表所載金額為基礎並溯自本契約生效日起計算。第 17 條 條款第 8 頁

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