醫療險

南山人壽「新住院醫療健康保險附約」條款重點

以下內容整理自官方條款與商品說明;理賠以正式條款與保險公司核定為準。

條款重點速查

續保保證續保
手術給付方式實支實付(核實)、依住院日額倍數給付

給付內容與投保規定

來源:保險公司官方商品說明,由 Ultra Advisor 整理。

商品特色

給付內容

本附約有效期間內,於每一保單年度末本附約仍有效且被保險人保險年齡達二十歲(含)以上仍生存時,被保險人得提供該保單年度內,於經主管機關核准登記並領有開業執照之醫療機構或醫事檢驗所完成涵蓋保單條款附表一所列身體健康檢查項目之檢查報告,本公司將依被保險人身體健康檢查結果審核其所對應保單條款附表二之體位類型及回饋金給付比率(被保險人於本附約的每一保單年度,如提供多份健檢報告時,以體位最優者核定),並按該次身體健康檢查日期之保單年度的「年繳應繳保險費」乘以所對應之回饋金給付比率,給付「健康促進回饋金」予要保人。

申請前項「健康促進回饋金」時,須檢附申請書、被保險人之身體健康檢查報告正本或副本,本公司於審核後歸還被保險人之身體健康檢查報告。

本附約有效期間內,於每一保單年度末本附約仍有效且被保險人保險年齡達二十歲(含)以上仍生存時,被保險人得提供該保單年度內,於經主管機關核准登記並領有開業執照之醫療機構或醫事檢驗所接受「指定疫苗接種」或「指定癌症篩檢」之相關文件,本公司按該次(被保險人於本附約的每一保單年度,如同時或分別接受多次或多項疫苗接種或癌症篩檢時,僅以一次計算)「指定疫苗接種」或「指定癌症篩檢」日期之保單年度所適用「年繳應繳保險費」的百分之二,給付「防疫保健回饋金」予要保人。

申請前項「防疫保健回饋金」時,須檢附申請書、被保險人接受「指定疫苗接種」或「指定癌症篩檢」之相關文件正本或副本。該項文件包括但不限於醫療費用收據、癌症篩檢或疫苗接種同意書、檢查報告等之任一項文件,且該項文件應載明下列內容,本公司於審核後歸還被保險人「指定疫苗接種」或「指定癌症篩檢」之相關文件。

一、被保險人姓名或完整身分證統一編號。

二、接受「指定疫苗接種」或「指定癌症篩檢」的項目、日期以及醫療機構或醫事檢驗所名稱。

若被保險人未能提供符合載明前項第一款及第二款內容之相關文件,本公司不負給付本條「防疫保健回饋金」之責。

被保險人因保單條款第八條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各款費用給付「每日病房費用保險金」,但同一次住院期間之「每日病房費用保險金」給付,按保單條款附表三投保計劃別以被保險人之住院日數乘以該附表所列「每日病房費用保險金限額」計算其最高限額,超過該限額者,僅得依該限額計算本項之保險金:

一、超等住院之病房費差額。

二、管灌飲食以外之膳食費。

三、特別護士以外之護理費。

若被保險人於住院期間曾入住加護病房或(暨)燒燙傷中心診療者,前項「每日病房費用保險金限額」將調整為保單條款附表三所列「每日病房費用保險金限額」之二倍。

前二項「每日病房費用保險金」之給付,於同一次住院期間(含入住加護病房或(暨)燒燙傷中心期間)合計最多以三百六十五天為限。

被保險人因保單條款第八條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,本公司按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各款費用核付,但被保險人於同一次住院期間之「醫院各項雜費及手術費保險金」,按保單條款附表三投保計劃別合計不得超過該附表所列「醫院各項雜費及手術費保險金限額」,超過該限額者,僅得依該限額計算本項保險金:

一、手術室、治療室及其設備之使用。

二、醫師指示用藥。

三、敷料、普通外科用挾板及石膏整形,但不包括特別支架等設備。

四、化驗室檢驗。

五、心電圖。

六、基礎代謝率檢查。

七、物理治療。

八、麻醉劑、氧氣及其應用。

九、X光檢查但不包括X光治療、鐳治療或同位素等治療。

十、靜脈輸注及其藥液。

十一、血液(非緊急傷病必要之輸血)。

十二、掛號費及證明文件。

十三、來往醫院之救護車費。

十四、其他外科手術費用。

十五、因保單條款第二條約定之傷害而接受急診醫療並住院診療者,於辦理住院手續前之急診醫療費用,惟每次給付金額以新臺幣五千元為限。

十六、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

若被保險人於同一次住院期間曾入住加護病房或(暨)燒燙傷中心診療者,前項「醫院各項雜費及手術費保險金限額」將調整為保單條款附表三所列「醫院各項雜費及手術費保險金限額」之二倍。

倘被保險人因保單條款第八條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療,於其住院診療前二週內或出院後二週內,因同一事故接受門診診療時,本公司按其門診實際支出之醫療費用,給付「住院前後門診保險金」,惟以每日一次門診為限,且每次給付金額最高以新臺幣五百元為限。

被保險人因保單條款第八條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於診所或醫院接受門診手術治療時,本公司按被保險人門診手術期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付,但每次「門診手術費用保險金」,按保單條款附表三投保計劃別不得超過該附表所列「門診手術費用保險金限額」,超過該限額者,僅得依該限額計算本項保險金,且每一保單年度最多以給付六次為限。

被保險人所接受之門診手術,若不在保單條款附表四「

關鍵條文節錄

直接引自條款原文,附條號與頁碼;「…」表示節錄未完。

等待期

第三條公告之法定傳染病不受三十日等待期間之限制。 二、傷害: 係指被保險人於本附約有效期間內,遭受意外傷害事故,因而蒙受之傷害。 三、意外傷害事故: 係指非由疾病引起之外來突發事故。 四、醫院: 係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院。 五、住院: 係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續並確實在醫院接 受診療者。但不包含全民健康保險法 第五十一條所稱之日間住院及精神衛生法第 3 條 條款第 1 頁

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