醫療險

南山人壽「健康御守醫療帳戶終身保險(保額50萬)」條款重點

以下內容整理自官方條款與商品說明;理賠以正式條款與保險公司核定為準。

條款重點速查

除外責任條款列出 3 項,包含:法定通用 3 項
手術給付方式實支實付(核實)

給付內容與投保規定

來源:保險公司官方商品說明,由 Ultra Advisor 整理。

商品特色

給付內容

被保險人之保險年齡達75歲前身故時,按其身故當時「所繳保險費總和」的1.1倍,給付「身故保險金」。

被保險人之保險年齡達75歲後身故時,按其身故當時下列二者中之最大值,扣除累計已給付之各項保險金之餘額,給付「身故保險金」。

一、保險金額。

二、「所繳保險費總和」的1.1倍。

若被保險人於「繳費期間」內身故,另按日數比例計算當期已繳付之未滿期保險費,返還予要保人。

訂立契約時,以未滿15足歲之未成年人為被保險人,其「身故保險金」之給付於被保險人滿15足歲之日起發生效力;如被保險人於「保險年齡」達16歲前身故者,改以下列方式處理,不適用上述之約定:

一、被保險人滿15足歲前身故者:退還「所繳保險費加計利息」。

二、被保險人滿15足歲後身故者:按「所繳保險費加計利息」給付「身故保險金」。

被保險人因疾病或意外傷害事故致成保單條款附表三所列第1~6級殘廢程度之一者,本公司將自被保險人經醫院診斷確定殘廢之翌日起,豁免當期已繳付之未滿期保險費及以後各到期日應繳付之保險費,本契約繼續有效;前述當期已繳付之未滿期保險費,將按日數比例退還予要保人。

被保險人保險年齡達110歲之保單年度末仍生存且本契約仍有效時,按下列二者中之最大值扣除累積已給付之各項保險金之餘額給付「祝壽保險金」:

一、保險金額。

二、「所繳保險費總和」的1.1倍。

自被保險人保險年齡達75歲之日起,以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬於全民健康保險給付範圍之保單條款約定費用(如:超等住院之病房費差額、管灌飲食以外之膳食費及特別護士以外之護理費)給付「每日病房費用保險金」,但每日最高不得超過保單條款附表一所列之「每日病房費用保險金限額」。

倘被保險人於同一次住院期間,經醫師診斷且已接受外科手術治療時,其住院期間,以「每日病房費用保險金限額」之2倍內計付第一項所列之費用。

倘被保險人於同一次住院期間,經醫師診斷且入住加護病房或(暨)燒燙傷中心診療時,於入住加護病房或(暨)燒燙傷中心期間,以保單條款附表一所列之「每日病房費用保險金限額」之2倍內計付第一項所列之費用,非屬入住加護病房或(暨)燒燙傷中心期間,仍依前二項約定辦理。

前三項「每日病房費用保險金」之給付,於同一次住院期間(含入住加護病房或(暨)燒燙傷中心期間)合計最多以365天為限。

如被保險人於當次住院之入院日當時之保險年齡小75歲,且於住院期間其保險年齡達75歲之日起,本公司按被保險人保險年齡達75歲後之住院日數,依保單條款約定給付「每日病房費用保險金」。

自被保險人保險年齡達75歲之日起,以全民健康保險之保險對象身分住院診療時,按被保險人住院期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬於全民健康保險給付範圍之保單條款約定費用(如:手術室/治療室及其設備之使用、醫師指示用藥、化驗室檢驗、麻醉劑、氧氣及其應用、靜脈輸注及其藥液……等)核付,但被保險人於同一次住院期間之「醫院各項雜費及手術費保險金」,合計不得超過保單條款附表一所列之「醫院各項雜費及手術費保險金限額」。

如被保險人於當次住院之入院日當時之保險年齡小於75歲,且於住院期間其保險年齡達75歲之日起,本公司依保單條款約定給付「醫院各項雜費及手術費保險金」。

自被保險人保險年齡達75歲之日起,以全民健康保險之保險對象身分於診所或醫院接受門診手術治療時,被保險人門診手術期間內所發生,且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付,但以不超過保單條款附表一所列之「門診手術費用保險金限額」為限。

被保險人所接受之門診手術,若不在保單條款附表二「手術項目表」所載項目內時,由本公司與被保險人協議,核算給付金額。但該次門診手術若屬下列情形之一者,本公司不負給付本條保險金之責:

1.不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術者。

2.保單條款附表二「手術項目表」明訂不在給付範圍或除外之項目,或為本契約之除外責任事由者。

全民健康保險醫療費用支付標準如有變更或停止適用者,前項第一款內容亦將隨之變更或停止適用。

自被保險人保險年齡達75歲之日起,以全民健康保險之保險對象身分住院診療,於其住院診療前二週內或出院後二週內,因同一事故接受門診診療時,本公司按其門診實際支出之醫療費用,給付「住院前後門診保險金」,惟以每日1次

關鍵條文節錄

直接引自條款原文,附條號與頁碼;「…」表示節錄未完。

除外責任

第二十二條 除外責任 有下列情形之一者,本公司不負給付「身故保險金」或喪葬費用保險金的責任。 一、要保人故意致被保險人於死。 二、被保險人故意自殺。但自契約訂立或復效之日起二年後故意自殺致死者,本公司仍負給付 「身故保險金」或喪葬費用保險金之責任。 三、被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死。 被保險人滿十五足歲前因前項各款原因致死者,本公司依 第十八條約定退還「所繳保險費加計 利息」予要保人或應得之人。 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療或接受門診手術治療者,本公司不負給付 第 八條至 第十五條保險金的責任及第 22 條 條款第 6 頁

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