南山人壽「新醫療給付團體健康保險-甲型」條款重點

商品特色

• 提供住院、各項雜費、手術醫療保障。
• 提供意外事故急診、醫師診查費保障。
• 提供剖腹產、住院前後門診保障。

給付內容

被保險人於本契約有效期間內，因保單條款第二條約定之疾病或傷害，至醫院住院診療或施行門診手術而未住院診療，或因第二條約定之傷害前往醫院接受急診醫療時，本公司按下列約定，給付各項醫療保險金。

但被保險人已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予給付保險金。

• 【每日住院費保險金】

被保險人於同一次住院期間，該醫院所實際收取之病房、膳食及一般護理費用，但每日住院費保險金不得超過要保書所列之「每日住院費」保險金限額。

加護病房寬額保險金：倘被保險人於同一次住院期間經醫師診斷需入住加護病房時，於入住加護病房期間之最初七日，要保書所列之「每日住院費」保險金限額將調整為兩倍，給付之天數則包含於該同一次住院期間之給付天數內，惟如入住加護病房未滿七日時，則就實際入住日數調整，如逾七日時，則就最初七日調整。

住院費用增額補償保險金：倘被保險人於同一次住院期間以全民健康保險之保險對象身分接受診療，且住院期間經醫師施行外科手術治療者，則要保書所列之「每日住院費」保險金限額將調整為一‧五倍。但如被保險人有入住加護病房診療時，於入住加護病房期間，其「每日住院費」保險金限額依前開「加護病房寬額保險金」之約定辦理，其餘住院天數依「住院費用增額補償保險金」約定辦理。

本款中各項保險金之給付，於同一次住院期間合計最多以給付要保書所列之「最高給付日數」為限。

• 【醫院各項雜費保險金】

係指被保險人於同一次住院期間，醫院實際收取的下列各項費用：

（一）手術室、治療室及其設備之使用。

（二）醫師指示用藥。

（三）敷料、普通外科用挾板及石膏整形。

（四）化驗室檢驗。

（五）心電圖。

（六）基礎代謝率檢查。

（七）物理治療。

（八）麻醉劑、氧氣及其應用。

（九）Ｘ光檢查。

（十）靜脈輸注及其藥液。

（十一）血液或血漿之費用及其輸注費。

（十二）來往醫院之救護車費。

（十三）掛號費及證明文件。

意外事故急診醫療費保險金：

倘被保險人因意外致成傷害，於意外事故發生後二十四小時內需前往醫院接受急診醫療時，不論是否繼續住院診療，本公司皆將按醫院所實際收取之醫療費用給付「意外事故急診醫療費」保險金，但同一事故最多以不超過新台幣伍仟元為限。

住院前後門診費用保險金：倘被保險人於住院診療之前一週內或出院之後一週內，因同一事故需門診醫療時，該項住院前後之門診醫療費用將給付之，惟以每日一次門診為限，且每次給付金額不得超過要保書所列之每日「醫師診查費」保險金限額。如被保險人於同一次住院期間曾經接受手術治療時，其出院後之門診醫療費用給付期間將延長為兩週內。

本公司計付被保險人於同一次住院期間之「醫院各項雜費保險金」、「意外事故急診醫療費保險金」及「住院前後門診費用保險金」，合計不得超過要保書所列之「醫院各項雜費」保險金限額超過該限額者，僅得依該限額計算本款之保險金。

• 【外科手術費保險金】

（一）被保險人於同一次住院期間，該醫院所實際收取之外科手術費用，其金額不得超過保單條款附表一所列之最高補償額給付百分率乘以要保書所列之「外科手術費」保險金限額。

（二）被保險人於同一次住院期間在不同手術位置接受二項以上外科手術時，各項外科手術費保險金依第一目之約定計算，但各項外科手術費保險金之總和不得超過要保書所列之「外科手術費」保險金限額，如超過該限額者，僅得依該限額計算本款之保險金。

（三）被保險人於「同一次住院期間在同一手術位置接受二項(含)以上手術時」，其外科手術費保險金以各次手術中，按附表一所列之最高補償額給付百分率之最高手術項目，依第一目約定計算之。所謂「同一次住院期間在同一手術位置接受二項(含)以上手術時」，係指經由同一單項之切開術所為數項手術而言。

（四）被保險人所接受的手術，若不在附表一所列項目內時，由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。

（五）被保險人接受保單條款附表一所列最高補償額給付百分率為百分之一百的外科手術項目時，其最高補償額給付百分率提高為百分之四百，且第二目之各項外科手術費保險金之總和改以要保書所列之「外科手術費」保險金限額之四倍為限。

被保險人於本契約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須且實際已施行門診手術，而未住院診療時，本公司仍依前項第二款及第四款之約定，給付「醫院各項雜費保險金」及「外科手術費保險金」。

• 【剖腹產之給付】

被保險人於本契約有效期間內，有下列情形之一，經醫師診斷必須剖腹生產而以全民健康保險之保險對象身分住院剖腹生產時，本公司仍依第十六條之約定給付保險金，不適用第十九條第二項第六款前段之除外事由：

一、產程遲滯：

已進行充足引產，但第一產程之潛伏期過長（經產婦超過14小時、初產婦超過20小時），或第一產程之活動期子宮口超過2小時仍無進一步擴張，或第二產程超過2小時胎頭仍無下降。

二、胎兒窘迫，係指下列情形之一者：

（一）在子宮無收縮情況下，胎心音圖顯示每分鐘大於160次或少於100次且呈持續性者，或胎兒心跳低於基礎心跳每分鐘30次且持續60秒以上者。

（二）胎兒頭皮酸鹼度檢查PH值少於7.20者。

三、胎頭骨盆不對稱，係指下列情形之一者：

（一）胎頭過大（胎兒頭圍37公分以上）。

（二）胎兒超音波檢查顯示巨嬰（胎兒體重4000公克以上）。

（三）骨盆變形、狹窄（骨盆內口10公分以下或中骨盆9.5公分以下）並經骨盆腔攝影確定者。

（四）骨盆腔腫瘤（包括