醫療險

國泰人壽「樂齡無憂醫療終身保險(外溢型)-70歲開始給付」條款重點

以下內容整理自官方條款與商品說明;理賠以正式條款與保險公司核定為準。

條款重點速查

等待期30 天,等待期內發生的疾病不在保障範圍
除外責任條款列出 3 項,包含:法定通用 3 項
手術給付方式依住院日額倍數給付,最高 3 倍

給付內容與投保規定

來源:保險公司官方商品說明,由 Ultra Advisor 整理。

商品特色

給付內容

被保險人於本契約有效期間且達到特定保障開始年齡之日起因疾病或傷害,而於醫院接受住院診療者,本公司按下列約定給付「住院日額保險金」:

一、被保險人同一次住院診療在三十日(含)以內者,本公司按保險單上所記載之「住院醫療保險金日額」乘以被保險人住院日數,給付「住院日額保險金」。

二、被保險人同一次住院診療在三十一日(含)以上者,則按下列二目計得金額之總和給付「住院日額保險金」:

(一)前三十日之部分係按前款約定方式計算。

(二)自第三十一日起,則按保險單上所記載之「住院醫療保險金日額」的二倍乘以被保險人自第三十一日以後的住院日數。

被保險人同一保險單年度同一次住院之「住院日額保險金」合計給付日數最高以三百六十五日為限。

被保險人於本契約有效期間且達到特定保障開始年齡之日起因疾病或傷害,而入住醫院之加護病房或燒燙傷病房接受治療者,除「住院日額保險金」外,本公司另按「住院醫療保險金日額」乘以實際住進加護病房或燒燙傷病房的日數(含轉入及轉出當日)的三倍,給付「加護病房或燒燙傷病房保險金」。

被保險人同一保險單年度同一次住院之「加護病房或燒燙傷病房保險金」合計給付日數最高以三百六十五日為限。但同一日內本公司僅就加護病房或燒燙傷病房其中一種病房給付。

被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害,經醫師診斷必須於醫院住院接受條款附表一的手術治療且已實際接受手術者,本公司依據被保險人接受手術時之保險年齡,依下列之方式,給付「住院手術醫療保險金」:

一、保險年齡小於特定保障開始年齡時:本公司按保險單上所記載之「住院醫療保險金日額」乘以三倍。

二、保險年齡大於或等於特定保障開始年齡時:本公司按保險單上所記載之「住院醫療保險金日額」乘以條款附表一的手術給付倍數。

被保險人於同一次手術中,於同一手術位置接受二項以上手術項目時,僅給付手術給付倍數最高的手術項目。

未載明於條款附表一所列的手術項目,本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當手術項目,決定給付倍數。但該項手術若屬下列情形之一者,則本公司不負給付的責任:

一、依據本契約除外責任條款的規定不在給付範圍內。

二、不屬全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第三項所列舉的手術時。

全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準如有變更或停止適用時,前項第二款內容亦將隨之變更或停止適用。

被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害,經醫師診斷必須於醫院或診所門診接受條款附表一的手術治療且已實際接受手術者,本公司依據被保險人接受手術時之保險年齡,依下列之方式,給付「門診手術醫療保險金」:

一、保險年齡小於特定保障開始年齡時:本公司按保險單上所記載之「住院醫療保險金日額」乘以三倍。

二、保險年齡大於或等於特定保障開始年齡時:本公司按保險單上所記載之「住院醫療保險金日額」乘以條款附表一的手術給付倍數。

被保險人於同一次手術中,於同一手術位置接受二項以上手術項目時,僅給付手術給付倍數最高的手術項目。

被保險人於同一保險單年度內,門診手術醫療保險金的給付以十次為限。

未載明於條款附表一所列的手術項目,本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當手術項目,決定給付倍數。但該項手術若屬下列情形之一者,則本公司不負給付的責任:

一、依據本契約除外責任條款的規定不在給付範圍內。

二、不屬全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第三項所列舉的手術時。

全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準如有變更或停止適用時,前項第二款內容亦將隨之變更或停止適用。

被保險人於本契約有效期間且達到特定保障開始年齡之日起因疾病或傷害,經醫師診斷必須於醫院或診所接受條款附表二的特定處置治療且已接受處置者,本公司按「住院醫療保險金日額」乘以特定處置給付倍數,給付「特定處置保險金」。

被保險人於同一次處置治療中,於同一治療位置接受二項以上特定處置項目時,僅給付倍數最高的特定處置項目。

被保險人於同一保險單年度內,特定處置保險金的給付以十次為限。

未載明於條款附表二所列的特定處置項目,本公司不負給付的責任。

被保險人於本契約有效期間且達到特定保障開始年齡之日起因意外傷害事故,於醫院或診所接受條款附表三的意外創傷縫合處置治療者,本公司按「住院醫療保險金日額」乘以意外創傷縫合處置給付倍數,給付「意外創傷縫合處置保險金」。

被保險人之同一次意外傷害事故,僅就創傷縫合處置的傷口最大者給付,且以給付一次為限。

被保險人若因同一意外傷害事故,已申領「住院手術醫療保險金」或「門診手術醫療保險金」者,不再給付「意外創傷縫合處置保險金」。

被保險人於本契約有效期間且達到特定保障開始年齡之日起因疾病或傷害,經醫師診斷必須且已實際於醫院或診所接受下列手術或處置項目之一者,本公司按「住院醫療保險金日額」的二十倍,給付「高齡醫材補助保險金」:

一、人工水晶體植入術。

二、全膝關節置換術或人工全膝關節再置換手術。

三、全股關節置換術或人工全髖關節再置換手術。

四、心臟血管支架置放術。

被保險人於本

關鍵條文節錄

直接引自條款原文,附條號與頁碼;「…」表示節錄未完。

等待期

第四條 契約生效、保險責任的開始及交付保險費 本契約自本公司同意承保並收取第一期保險費時開始生效,本公司並應發給保險單作為承保的憑證。 本公司如於同意承保前,預收相當於第一期保險費之金額時,以同意承保時溯自預收相當於第一期保險 費金額時本契約開始生效。 本公司對本契約應負的保險責任始期: 一、「住院手術醫療保險金」、「門診手術醫療保險金」:自本契約生效日起持續有效第三十一日或自復效 日開始。但被保險人因遭受意外傷害事故所致者,不受等待期間三十日之限制。 二、「住院日額保險金」、「加護病房或燒燙傷病房保險金」、「特定處置保險金」、「意外創傷縫合處置保險 金」、「高齡醫材補助保險金」:保險年齡大於或等於特定保障開始年齡開始。 三、「祝壽保險金」、「身故保險金或喪葬費用保險金」:自本契約生效日開始。但前項情形,在本公…第 4 條 條款第 3 頁

除外責任

第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數,其超過部分本公司不負給付責任, 本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。 前項情形,如要保人向二家(含)以上保險公司投保,或向同一保險公司投保數個保險契(附)約,且 其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者,本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內,依 各要保書所載之要保時間先後,依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止,如有二家以 上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者,各該保險公司應依其喪葬費用 保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任。 第二十一條 醫療保險金給付總額之上限 本公司於本契約有效期間且達到特定保障開始年齡之日起,依 第十二條至 第十八條所給付之各項保 險金,其累計給付總額上限為「住院醫療保險金日額」的二千倍。第 17 條 條款第 6 頁

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