醫療險

國泰人壽「漾順心手術醫療終身保險」條款重點

以下內容整理自官方條款與商品說明;理賠以正式條款與保險公司核定為準。

條款重點速查

等待期30 天,等待期內發生的疾病不在保障範圍
手術給付方式依手術項目倍數表(定額比例)給付

給付內容與投保規定

來源:保險公司官方商品說明,由 Ultra Advisor 整理。

商品特色

給付內容

被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害,於醫院或診所接受手術治療者,本公司將按保險單上所記載之「保險金額」,乘以該手術項目的「手術等級」所相對應的「手術保險金倍數」(如條款附表一)後計得之金額,給付「手術醫療保險金」。

被保險人同一次手術中,於同一手術位置接受兩項以上手術項目時,本公司僅按最高的一項手術項目給付「手術醫療保險金」。

如被保險人所接受之手術,未載明於條款附表一所列之手術項目時,本公司將與被保險人協議比照該表內程度相當之手術項目之手術等級,決定給付倍數。但該項手術若屬下列情形之一者,則本公司不負給付之責任:

一、依據本契約除外責任條款之規定不在給付範圍內。

二、不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節或第三部第三章第四節第二項所列舉之手術者。

全民健康保險醫療費用支付標準如有變更或停止適用者,前項第二款內容亦將隨之變更或停止適用。

被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害,於醫院或診所接受手術治療者,如該手術項目的「手術等級」為第八級(含)以上者(如條款附表一),除「手術醫療保險金」外,本公司另按保險單上所記載之「保險金額」的二分之一,乘以該手術項目的「手術等級」所相對應的「手術保險金倍數」(如條款附表一)後計得之金額,給付「重大手術慰問保險金」。

被保險人於同一次手術中,於同一手術位置接受二項以上手術項目,且其手術等級皆為第八級(含)以上時,本公司僅按最高的一項手術項目給付「重大手術慰問保險金」。

被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害,於醫院或診所接受條款附表二所列之特定處置治療者,本公司將按保險單上所記載之「保險金額」,乘以該特定處置項目所相對應的「給付倍數」(如條款附表二)後計得之金額,給付「特定處置保險金」。

被保險人於同一次處置治療中,於同一治療位置接受二項以上特定處置項目時,僅給付一次「特定處置保險金」。

如被保險人所接受之處置,未載明於條款附表二所列之特定處置項目時,本公司不負給付特定處置保險金之責任。

被保險人於本契約有效期間內,因意外傷害事故,於醫院或診所接受創傷縫合處置治療者,本公司按保險單上所記載之「保險金額」,乘以該創傷縫合處置所相對應之「給付倍數」(如條款附表三)後計得之金額,給付「意外創傷縫合處置保險金」。但同一次意外傷害事故,本公司僅就被保險人接受創傷縫合處置之傷口最大者給付「意外創傷縫合處置保險金」,且於同一次意外傷害事故以給付一次為限。

若被保險人因同一意外傷害事故,已申領條款第十一條之手術醫療保險金者,本公司將不再給付本條之「意外創傷縫合處置保險金」。

本公司於本契約有效期間內,依條款第十一條至第十四條所給付之各項保險金,其累計給付總額上限為保險單上所記載「保險金額」的一千倍。

被保險人於本契約有效期間且保險年齡到達九十九歲之保險單週年日仍生存時,本公司以保險單上所記載之「保險金額」為準,按年繳繳費方式無息計算自本契約生效日起至「繳費期間屆滿日」所應繳保險費總額的一點一倍,扣除被保險人依條款第十一條至第十四條之約定所應申領之各項保險金累計總額後之餘額,給付「祝壽保險金」。

如被保險人依條款第十一條至第十四條之約定所應申領之各項保險金累計總額已達前項所稱「應繳保險費總額的一點一倍」者,則本公司不再給付「祝壽保險金」。

被保險人於本契約有效期間內身故者,本公司以保險單上所記載之「保險金額」為準,按年繳繳費方式無息計算自本契約生效日起至「被保險人身故日」或「繳費期間屆滿日」二者較早屆至之日所應繳保險費總額的一點一倍,扣除被保險人依條款第十一條至第十四條之約定所應申領之各項保險金累計總額後之餘額,給付「身故保險金」。

如被保險人依條款第十一條至第十四條之約定所應申領之各項保險金累計總額已達前項所稱「應繳保險費總額的一點一倍」者,則本公司不再給付「身故保險金」。

被保險人於本契約有效且於繳費期間內身故者,本契約當期已繳付之未到期保險費將不予退還,亦不併入身故保險金內給付。

如被保險人於本契約有效且保險年齡未滿十六歲身故者,本公司將改以下列方式處理,不適用前三項之約定:

一、被保險人於實際年齡未滿十五足歲身故者:本公司退還「所繳保險費」予要保人。

二、被保險人於實際年齡滿十五足歲以後身故者:本公司按「所繳保險費」給付身故保險金。

前項「所繳保險費」,係以保險費率表所載金額為基礎,迄被保險人身故日止,所繳之保險費。

訂立本契約時,以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人,其身故保險金變更為喪葬費用保險金。

投保規定

關鍵條文節錄

直接引自條款原文,附條號與頁碼;「…」表示節錄未完。

等待期

第二條 名詞定義 本契約名詞定義如下: 一、「疾病」:係指被保險人自本契約生效日起持續有效第三十一日或自復效日起所發生之疾病。但如 被保險人投保時之保險年齡為零歲者,就下列疾病不適用等待期間三十日之限制: (ㄧ)苯酮尿症。 (二)先天性甲狀腺低能症。 (三)高胱胺酸尿症。 (四)半乳糖血症。 (五)葡萄糖六磷酸鹽去氫酶缺乏症。 (六)先天性腎上腺增生症。 (七)楓漿尿症。 (八)中鏈醯輔酶A去氫酶缺乏症。 (九)戊二酸血症第一型。 (十)異戊酸血症。 (十一)甲基丙二酸血症。 (十二)瓜胺酸血症第I型。 (十三)瓜胺酸血症第II型。 (十四)三羥基三甲基戊二酸尿症。 (十五)全羧化酶合成酶缺乏。 (十六)丙酸血症。 (十七)原發性肉鹼缺乏症。 (十八)肉鹼棕櫚醯基轉移酶缺乏症第I型。 (十九)肉鹼棕櫚醯基轉移酶…第 2 條 條款第 5 頁

除外責任

第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數,其超過部分本公司 不負給付責任,本公司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。 前項情形,如要保人向二家(含)以上保險公司投保,或向同一保險公司投保數個保險契(附)約,且 其投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者,本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內,依 各要保書所載之要保時間先後,依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止,如有二家以 上保險公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者,各該保險公司應依其喪葬費用 保險金額與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任。 第六章 除外責任及受益權喪失 第十八條 除外責任(一) 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而接受手術、特定處置或創傷縫合處置治療者,本公司不負給 付 第十一條至第 17 條 條款第 8 頁

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