醫療險

凱基人壽「享健康健康保險附約(A)」條款重點

以下內容整理自官方條款與商品說明;理賠以正式條款與保險公司核定為準。

條款重點速查

續保可續保(條款未明示是否保證)
除外責任條款列出 5 項,包含:不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之、法定通用 3 項
手術給付方式依住院日額倍數給付

給付內容與投保規定

來源:保險公司官方商品說明,由 Ultra Advisor 整理。

商品特色

給付內容

被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害住院診療時,本公司自被保險人住院診療之日起,按「住院保險金日額」乘以實際住院日數給付「住院醫療日額保險金」,但每次住院給付日數最長以三百六十五日為限。

被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害住院診療時,若於同一次住院診療超過三十日者,本公司按「住院保險金日額」乘以其超過三十日之實際住院日數給付「長期住院看護保險金」;但每次住院給付日數最長以三百三十五日為限。

被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害住院診療,於住院期間經醫師診斷必須住進加護病房診療時,本公司除按約定給付「住院醫療日額保險金」外,另按「住院保險金日額」的二倍乘以實際居住加護病房日數給付「加護病房住院保險金」;但每次住院給付日數最長以三十日為限。

被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害住院診療,於住院期間經醫師診斷必須住進燒燙傷病房診療時,本公司除按約定給付「住院醫療日額保險金」外,另按「住院保險金日額」的二倍乘以實際居住燒燙傷病房日數給付「燒燙傷病房住院保險金」;但每次住院給付日數最長以三十日為限。

被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害住院診療時,本公司按「住院保險金日額」的百分之五十乘以實際住院日數給付「療養保險金」;但每次住院給付日數最長以三百六十五日為限。

被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害住院診療時,其於住院診療之前一週內及出院後一週內,因診療同一事故為直接目的而接受門診診療者,本公司按「住院保險金日額」的百分之二十五乘以實際門診日數(不論其每日門診次數為一次或多次,均以一日計)給付「住院前後門診給付保險金」;被保險人於住院期間曾經接受手術診療者,出院後門診給付期間延長為二週內。

被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害,經醫師診斷必須接受門診手術治療且已接受手術者,本公司按「住院保險金日額」的一倍,給付「門診手術保險金」。

被保險人同一次手術中,於同一手術位置接受兩項以上手術項目時,本公司僅給付一次「門診手術保險金」。

如被保險人所接受之手術,屬下列情形之一者,則本公司不負賠償之責任:

一、依據本附約除外責任條款之規定不在賠償範圍內,

二、該項手術非屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術。

如全民健康保險醫療費用支付標準已停止適用時,前項第二款之限制即不再適用。

被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害,經醫師診斷在住院期間必須接受手術治療且已接受手術者,本公司按「住院保險金日額」的三倍,給付「住院手術保險金」。

被保險人同一次手術中,於同一手術位置接受兩項以上手術項目時,本公司僅給付一次「住院手術保險金」。

如被保險人所接受之手術,屬下列情形之一者,則本公司不負賠償之責任:

一、依據本附約除外責任條款之規定不在賠償範圍內,

二、該項手術非屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術。

如全民健康保險醫療費用支付標準已停止適用時,前項第二款之限制即不再適用。

被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害,經醫師診斷必須接受保單條款附表一所列之手術治療且已接受手術者,本公司按「住院保險金日額」乘以該手術項目所相對應的「給付倍數」(如保單條款附表一)後計得之金額,給付「重大手術保險金」。

被保險人於同一次手術中,於同一手術位置接受二項以上重大手術項目時,本公司僅按給付倍數最大者給付「重大手術保險金」。

被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害,經醫師診斷必須接受保單條款附表二所列之特定處置治療且已接受門診處置治療者,本公司按「住院保險金日額」的一倍,給付「門診處置保險金」。

被保險人同一次處置治療中,於同一處置位置接受兩項以上處置項目時,本公司僅給付一次「門診處置保險金」。

如被保險人所接受之處置,未載明於保單條款【附表二】所列之特定處置項目時,本公司不負給付門診處置保險金之責任。

被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害,經醫師診斷在住院期間必須接受保單條款附表二所列之特定處置治療且已接受住院處置治療者,本公司按「住院保險金日額」的三倍,給付「住院處置保險金」。

被保險人同一次處置治療中,於同一處置位置接受兩項以上處置項目時,本公司僅給付一次「住院處置保險金」。

如被保險人所接受之處置,未載明於【保單條款附表二】所列之特定處置項目時,本公司不負給付住院處置保險金之責任。

被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害,經醫師診斷必須接受保單條款附表三所列之重大處置治療且已接受處置治療者,本公司按「住院保險金日額」乘以該處置項目所相對應的「給付倍數」(如保單條款附表三)後計得之金額,給付「重大處置保險金」。

被保險人同一次處置治療中,於同一處置位置接受兩項以上處置項目時,本公司僅按給付倍數最大者給付「重大處置保險金」。

如被保險人所接受之處置,未載明於保單條款【附表三】所列之重大處置項目時,本公司不負給付重大處置保險金之責任。

被保險人於本附約有效期間內因傷害,經醫師診斷必須接受創傷縫合治療且已接受創傷縫合治療者,本公司按「住院保險金日額」乘以該創傷

關鍵條文節錄

直接引自條款原文,附條號與頁碼;「…」表示節錄未完。

除外責任

第二十二條 除外責任 e. 母體心肺疾病: 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療、接 (a) 嚴重心律不整,並附心臟科專科醫師診 受手術、特定處置、創傷縫合治療者,本公司不負給付 斷證明或心電圖檢查認定須剖腹產者。 各項保險金的責任。 (b) 經心臟科採用之心肺功能分級認定為第 一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)。 三或第四級心臟病,並附診斷證明。 二、被保險人之犯罪行為。 (c) 嚴重肺氣腫,並附胸腔科專科醫師診斷 三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。 證明。 被保險人因下列事故而住院診療、接受手術、特定處置、 五、 不孕症、人工受孕或非以治療為目的之避孕及絕育 創傷縫合治療者,本公司不負給付各項保險金的責任。 手術。 一、 美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之第 22 條 條款第 3 頁

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