醫療險

保誠人壽「樂齡長青手術醫療終身健康保險」條款重點

以下內容整理自官方條款與商品說明;理賠以正式條款與保險公司核定為準。

條款重點速查

手術給付方式依手術項目倍數表(定額比例)給付,最高 10 倍

給付內容與投保規定

來源:保險公司官方商品說明,由 Ultra Advisor 整理。

商品特色

給付內容

被保險人因保單條款第五條之約定而接受保單條款附表二「手術比率表」所列之手術時,本公司依「保險金額」之十倍乘以保單條款附表二「手術比率表」所載比率給付「手術保險金」。

被保險人接受兩項以上手術時,其各項手術保險金應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,本公司僅給付依保單條款附表二「手術比率表」中所載百分率最高之一項手術。

被保險人所接受的手術,若不在保單條款附表二「手術比率表」所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。但該項手術項目若屬下列情形之一者,則本公司不負賠償之責任:

一、依據本契約除外責任條款之規定不在賠償範圍內。

二、不屬全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術者。

全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準如有變更或停止適用者,前項第二款內容亦將隨之變更或停止適用。

被保險人符合保單條款第十三條給付條件且須「住院」時,本公司依「保險金額」之五倍給付「住院手術營養補充保險金」。

「每次住院期間」本公司僅給付一次「住院手術營養補充保險金」。

被保險人因保單條款第五條之約定而接受保單條款附表三「特定處置倍數表」所列之處置治療時,本公司依「保險金額」乘以保單條款附表三「特定處置倍數表」所載倍數給付「特定處置保險金」。

被保險人於同一次特定處置治療中,於同一治療位置接受兩項器官以上特定處置治療時,本公司僅給付依保單條款附表三「特定處置倍數表」中所載倍數最高之一項特定處置。且被保險人於同一項特定處置治療中之同一治療位置,於同一保單年度內接受二次以上之特定處置治療時,本公司僅給付一次「特定處置保險金」。

如被保險人所接受之處置治療未載明於保單條款附表三「特定處置倍數表」所列的特定處置項目,本公司不負給付的責任。

被保險人因保單條款第五條之約定而接受保單條款附表四「特殊醫材補助手術表」所列之手術時,本公司按手術治療日期之保單年度依下列方式給付「特殊醫材補助保險金」:

一、第一及第二保單年度內:「保險金額」之十倍。

二、第三保單年度起:「保險金額」之二十倍。

若被保險人於同一次心臟血管支架置放術中,同時置放二支以上心臟血管支架時,本公司僅給付一次「特殊醫材補助保險金」。

本項保險金以給付十次為限。

被保險人於本契約有效且在繳費期間內,第一次因疾病或傷害致成保單條款附表一「失能程度表」所列第一級至第六級失能程度之一者,本公司自失能診斷確定之翌日起,豁免本契約(不含其他附約)以後各到期日應繳付之保險費,本契約繼續有效;如有未到期保險費者,本公司應從當期已繳保險費扣除按日數比例計算已經過期間之保險費後,將其未到期保險費無息退還要保人。

要保人若依第一項約定豁免保險費後,非經被保險人同意,不得再依保單條款第九條第一項約定辦理契約的終止或依保單條款第二十一條辦理「保險金額」之減少。

被保險人於本契約有效期間內身故者,本公司以「應已繳總保費」的一點零二倍,扣除被保險人依本契約保單條款第十三條至第十六條之約定所應申領之各項保險金累計總額後之餘額,給付「身故保險金」後,本契約效力即行終止。

如被保險人依本契約保單條款第十三條至第十六條之約定所應申領之各項保險金累計總額已達「應已繳總保費」的一點零二倍者,本公司不再給付「身故保險金」。

保險人於本契約有效且於繳費期間內身故者,本契約當期已繳付之未到期保險費將不予退還,亦不併入「身故保險金」之給付。

如被保險人於本契約有效期間且保險年齡達十六歲前身故者,不適用前三項之約定,本公司改以下列約定辦理:

一、被保險人實際年齡滿十五足歲前身故:本公司退還所繳保險費總和予要保人或應得之人。

二、被保險人實際年齡滿十五足歲至保險年齡達十六歲之期間內身故:本公司按所繳保險費總和給付「身故保險金」予受益人。

前項所稱所繳保險費總和係指被保險人身故時已繳之表定保險費總和。

訂立本契約時,以受監護宣告尚未撤銷者為被保險人,其身故保險金變更為喪葬費用保險金。

被保險人於本契約有效期間內於「保險期間屆滿日」仍生存者,本公司以「應已繳總保費」的一點零二倍,扣除被保險人依本契約保單條款第十三條至第十六條之約定所應申領之各項保險金累計總額後之餘額,給付「祝壽保險金」後,本契約效力即行終止。

如被保險人依本契約保單條款第十三條至第十六條之約定所應申領之各項保險金累計總額已達「應已繳總保費」的一點零二倍者,本公司不再給付「祝壽保險金」。

本公司給付保單條款第十三條至第十六條之各項保險金,其累計給付總額上限以「保險金額」之兩千五百倍為限。

要保人依保單條款第二十一條辦理減少「保險金額」時,前項累計給付總額上限將等比例減少。

投保規定

關鍵條文節錄

直接引自條款原文,附條號與頁碼;「…」表示節錄未完。

除外責任

第十七條有關遺產稅喪葬費扣除額之半數,其超過部分本公司不負給付責任,本公 司並應無息退還該超過部分之已繳保險費。 前項情形,如要保人向二家(含)以上保險公司投保,或向同一保險公司投保數個保險契(附)約,且其 投保之喪葬費用保險金額合計超過前項所定之限額者,本公司於所承保之喪葬費用金額範圍內,依各要 保書所載之要保時間先後,依約給付喪葬費用保險金至前項喪葬費用額度上限為止,如有二家以上保險 公司之保險契約要保時間相同或無法區分其要保時間之先後者,各該保險公司應依其喪葬費用保險金額 與扣除要保時間在先之保險公司應理賠之金額後所餘之限額比例分擔其責任。 【祝壽保險金的給付】 第十九條 被保險人於本契約有效期間內於「保險期間屆滿日」仍生存者,本公司以「應已繳總保費」的一點零二倍 ,扣除被保險人依本契約 第十三條至 第十六條之約定所應申領之各項保險金累計總額後之餘額,給付「祝 壽保險金」後,本契約效力即行終止。 如被保險人依本契約 第十三條至 第十六條之約定所應申領之各項保險金累計總額已達「應已繳總保費」 的一點零二倍者,本公司不再給付「祝壽保險金」。 【醫療保險金給付之限制】 第二十條 本公司給付 第十三條至 第十六條之各項保險金,…第 17 條 條款第 5 頁

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