醫療險

保誠人壽「宜家保醫療健康保險附約」條款重點

以下內容整理自官方條款與商品說明;理賠以正式條款與保險公司核定為準。

條款重點速查

等待期30 天,等待期內發生的疾病不在保障範圍
續保保證續保
手術給付方式依住院日額倍數給付,最高 10 倍

給付內容與投保規定

來源:保險公司官方商品說明,由 Ultra Advisor 整理。

商品特色

給付內容

被保險人因保險單條款第五條之約定而住院診療時,本公司按其住院日數(含始日及終日)乘以「住院保險金日額」給付「住院日額保險金」。但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。

被保險人因保險單條款第五條之約定而住院診療時,且住院當時保險年齡小於六十五歲(含六十五歲),本公司按其住院日數(含始日及終日)乘以「住院保險金日額」另行給付「住院日額加值保險金」。但每次住院期間給付日數最高以三百六十五日為限。

被保險人因保險單條款第五條之約定而住院診療時,且必須住進加護病房接受診療時,本公司按其住進加護病房日數(含始日及終日)乘以「住院保險金日額」之兩倍另行給付「加護病房費用保險金」。同一日內本公司僅就「加護病房費用保險金」或「燒燙傷病房費用保險金」擇一給付。但每次住院期間「加護病房費用保險金」與「燒燙傷病房費用保險金」合計給付日數最高以三百六十五日為限。

被保險人因保險單條款第五條之約定而住院診療時,且必須住進燒傷病房或燒傷中心接受診療時,本公司按其住進燒傷病房或燒傷中心日數(含始日及終日)乘以「住院保險金日額」之兩倍另行給付「燒燙傷病房費用保險金」。同一日內本公司僅就「加護病房費用保險金」或「燒燙傷病房費用保險金」擇一給付。但每次住院期間「加護病房費用保險金」與「燒燙傷病房費用保險金」合計給付日數最高以三百六十五日為限。

被保險人因保險單條款第五條之約定而住院接受保單條款附表一所列之手術診療時,本公司依「住院保險金日額」之十倍乘以保險單條款附表一所載比率給付「住院手術費用保險金」。

被保險人每次住院期間接受兩項以上手術時,其各項手術費用保險金應分別計算。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時,本公司僅給付依保險單條款附表一「手術比率表」中所載百分率最高之一項手術。但每次住院期間各項手術費用保險金之總和,最高以「住院保險金日額」的四十九倍為限。

被保險人所接受的手術,若不在保險單條款附表一「手術比率表」所載項目內時,由本公司與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率,核算給付金額。但該項手術項目若屬下列情形之一者,則本公司不負賠償之責任:

一、依據本附約除外責任條款之規定不在賠償範圍內。

二、不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術者。

全民健康保險醫療費用支付標準如有變更或停止適用者,前項第二款內容亦將隨之變更或停止適用。

被保險人因保險單條款第五條之約定而住院接受符合保險單條款第十二條給付條件之手術診療時,本公司另依「住院保險金日額」之五倍給付「住院手術看護保險金」。但每次住院期間,本公司只給付一次「住院手術看護保險金」。

被保險人因保險單條款第五條之約定而於門診接受保險單條款附表一所列之手術診療時,本公司依「住院保險金日額」之三倍給付「門診手術費用保險金」。但同一手術位置或同一器官接受二次以上手術之間隔時間未超過十四日時,本公司只給付一次「門診手術費用保險金」。

前項手術項目若屬下列情形之一者,則本公司不負賠償之責任:

一、依據本附約除外責任條款之規定不在賠償範圍內。

二、不屬全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節所列舉之手術者。

全民健康保險醫療費用支付標準如有變更或停止適用者,前項第二款內容亦將隨之變更或停止適用。

被保險人因保險單條款第五條之約定而於門診或住院接受保險單條款附表二所列之特定處置診療時,本公司依「住院保險金日額」之一倍給付「特定處置費用保險金」。但同一處置位置或同一器官接受二次以上處置之間隔時間未超過十四日時,本公司只給付一次「特定處置費用保險金」。

如被保險人所接受之處置未載明於保險單條款附表二所列之處置項目時,則本公司不負賠償之責任。

被保險人因保險單條款第五條之約定而住院診療時,於其出院後,本公司依「住院保險金日額」之一倍給付「出院養護保險金」。

投保規定

主被保險人:20足歲~60歲。

配偶:最高投保年齡至60歲。

子女:0~23歲。

關鍵條文節錄

直接引自條款原文,附條號與頁碼;「…」表示節錄未完。

等待期

第二條 本附約所稱「被保險人」係指主契約之被保險人或其配偶、子女,並載明於本附約者為限。 本附約所稱「配偶」係指本附約投保當時主契約被保險人戶籍登記之配偶。 本附約所稱「子女」係指本附約投保當時主契約被保險人戶籍登記之子女或養子女。 本附約所稱「保險年齡」係指按投保時被保險人之足歲計算,但未滿一歲之零數超過六個月者加算一歲,之後 需每經一個保單年度始加算一歲。若被保險人與主契約之被保險人為同一人時,則其保險年齡與主契約被保險 人之保險年齡相同。 本附約所稱「疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續有效三十日以後或自復效日起所發生之疾病。但如被 保險人投保時之保險年齡為零歲,其符合中央衛生主管機關認定之新生兒先天性代謝異常疾病篩檢項目的疾 病,不受前述三十日等待期間之限制。續保者不受前述三十日等待期間之限制;惟中途…第 2 條 條款第 1 頁

除外責任

第十七條 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而診療者,本公司不負給付各項保險金的責任: 一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)。 二、被保險人之犯罪行為。 三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。 被保險人因下列事故而診療者,本公司不負給付各項保險金的責任: 一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型,不在此限。 AHINTR1 3/41 二、外觀可見之天生畸形。 三、非因當次住院事故治療之目的 所進行之牙科手術。但如為依第 17 條 條款第 3 頁

續保

第十八條 本附約保險期間為一年,保險期間屆滿時,要保人得依續保當時被保險人保險年齡交付續保保險費,以逐年使 本附約繼續有效。本附約續保年齡最高以保險年齡七十五歲為限;若本附約之被保險人為主契約之被保險人子 女,其續保年齡最高以保險年齡二十三歲為限。 除有前項約定情形外,本公司不得拒絕續保。 AHINTR1 4/41 本附約續保時,按續保生效當時依規定陳報主管機關之費率及被保險人年齡重新計算保險費,但不得針對個別 被保險人身體狀況調整之。 要保人如不同意該調整後之保險費,本附約效力於保險期間屆滿時即行終止。 於本契約續年度保險費之寬限期內,如被保險人發生保險事故,本公司仍負給付保險金之責,並由應付保險金 中扣除應繳之保險費。但有前項或被保險人之續保年齡不符第二項約定情形者,不在此限。 【告知義務與本附約的解除】第 18 條 條款第 4 頁

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