醫療險

三商美邦人壽「鑫真健康終身醫療健康保險(104)」條款重點

以下內容整理自官方條款與商品說明;理賠以正式條款與保險公司核定為準。

條款重點速查

除外責任條款列出 3 項,包含:法定通用 3 項
手術給付方式依住院日額倍數給付,最高 3 倍

給付內容與投保規定

來源:保險公司官方商品說明,由 Ultra Advisor 整理。

商品特色

給付內容

被保險人於本契約有效期間內,因疾病或傷害住院診療時,按下列約定,給付「住院醫療保險金」:

(一)被保險人實際住院日數在30日(含)以內者,按實際住院日數乘以「單位日額」給付「住院醫療保險金」。

(二)被保險人實際住院日數超過30日者,除前30日(含)按前款約定給付外,超過30日部分,則按超過30日之住院日數乘以「單位日額」的2倍給付「住院醫療保險金」。

「住院醫療保險金」之給付,於同一保單年度同一次住院期間之給付日數,合計最多以365日為限。

被保險人於本契約有效期間內,因疾病或傷害,經醫師診斷必須住進加護病房或燒燙傷中心診療時,除依上述給付項目第一項約定給付住院醫療保險金外,另按實際住進加護病房或燒燙傷中心日數乘以「單位日額」的2倍給付「加護病房暨燒燙傷中心醫療保險金」,且同一保單年度同一次住院期間之給付日數最多以365日為限。

被保險人於本契約有效期間內,因疾病或傷害住院診療,並接受手術時,按「單位日額」的3倍給付「住院手術醫療保險金」。

被保險人同一住院期間接受兩項(含)以上手術時,其各項「住院手術醫療保險金」應分別計算。同一次住院期間於同一手術位置接受兩項(含)以上或兩次(含)以上之手術時,其「住院手術醫療保險金」給付以一次為限。

被保險人於本契約有效期間內,因疾病或傷害於門診接受手術治療時,按「單位日額」給付「門診手術醫療保險金」,但門診接受牙齒治療、牙齒手術、裝設義齒、義肢、義眼、眼鏡、助聽器或其他附屬品者,本公司不予給付。被保險人同一日門診手術中接受兩項(含)以上或兩次(含)以上手術時,其「門診手術醫療保險金」給付以一次為限。被保險人因同一疾病或傷害,或因此引起的併發症,必須接受兩次(含)以上手術項目相同的門診手術時,如兩次門診手術日期間隔未超過60日者,均視為同一次門診手術,本公司按前項「同一日門診手術中接受兩項(含)以上或兩次(含)以上手術」之給付方式辦理。

被保險人於本契約有效期間內,因疾病或傷害住院診療後且已出院者,按實際住院日數乘以「單位日額」的0.5倍給付「出院補償保險金」。但同一保單年度同一次住院期間之給付日數最多以365日為限。

被保險人於本契約有效期間內,因疾病或傷害住院診療時,其於住院診療前一日起算二週內及出院翌日起算二週內,因診療與其住院同一疾病或傷害為目的而接受門診診療者,本公司按實際門診日數(不論當日門診次數為一或多次,均以一日計)乘以「單位日額」的0.25倍給付「住院前後門診醫療保險金」。

被保險人於本契約有效期間內,依給付項目第一項至第六項之約定申領保險金時,若於本次住院或門診手術日之前,在「無理賠紀錄期間」內未曾申領過前述保險金之一者,本公司按下表中該期間所對應之增額比率乘以本次依給付項目第一項至第六項之約定所申領之保險金總額,給付「健康增值保險金」。

無理賠記錄期間增額比率
2年(含)以上旦未滿3年10%
3年(含)以上旦未滿4年20%
4年(含)以上旦未滿5年30%
5年(含)以上旦未滿6年40%
6年(含)以上50%

若被保險人於本次住院或門診手術後,而於下一保單週年日前,再次依給付項目第一項至第六項之約定申領保險金時,仍按前項約定給付「健康增值保險金」,不受前項「無理賠紀錄期間」之限制。

本條所稱「無理賠紀錄期間」之計算係以本契約下列日期中最接近本次住院或門診手術日起算:

(一)本契約生效日。

(二)前次出院或門診手術日後之下一保單週年日。

(三)本契約復效日後之下一保單週年日。

本契約至終期日仍持續有效且被保險人仍生存時,本公司將視同本契約滿期,按「保險費總和」的1.1倍給付「祝壽保險金」,本契約效力終止。依前述給付保險金時,倘被保險人曾申領本契約給付項目第一項至第七項各項保險金給付者,應予扣除。

被保險人於本契約有效期間內且滿15足歲前身故者,退還身故時之「累計所繳保險費」予要保人。

被保險人於本契約有效期間內且保險年齡達16歲之保單週年日後身故者,按保險費總和的1.1倍扣除給付項目第一項至第七項累計總和給付「身故(喪葬費用)保險金」。

被保險人於本契約有效期間內且滿15足歲但保險年齡達16歲之保單週年日前身故者,按身故時之「累計所繳保險費」給付「身故(喪葬費用)保險金」。

被保險人於本契約有效期間內,經醫師診斷確定第一次罹患重大疾病或因疾病或傷害致成條款附表所列第1~6級失能情事之一時,自診斷確定日之翌日起,豁免本契約有效期間內之應繳保險費。本契約因前述約定情形豁免保險費時,自診斷確定日之翌日起,按日數比例計算返還當期已繳付之未滿期保險費於要保人。

投保規定

20年期:0~55歲。

15年期:0~60歲(106.01.01後無15年期)。

關鍵條文節錄

直接引自條款原文,附條號與頁碼;「…」表示節錄未完。

除外責任

第二十二條 【除外責任】 有下列情形之一者,本公司不負給付身故保險金或喪葬費用保險金的責任: 一、要保人故意致被保險人於死。 二、被保險人故意自殺。但自契約訂立或復效之日起二年後故意自殺致死者,本公司仍負給付 身故保險金或喪葬費用保險金之責任。 SJHI9 第九版 - 7 三、被保險人因犯罪處死或拒捕或越獄致死。 被保險人滿十五足歲前因第一項各款原因致死者,本公司依 第十七條約定退還「累計所繳保險 費」予要保人或應得之人。 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而接受診療者,或致成附表一所列第一至六級失能程度 之一者,本公司不負給付 第九條至 第十五條各項保險金與 第十八條的責任: 一、被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)。 二、被保險人之犯罪行為。 三、被保險人非法施用防制毒品相關法令所稱之毒品。 被保險人因下列事故而接受診療者,本公司不負給付 第九條至 第十五條各項保險金與第 22 條 條款第 7 頁

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